Formularz zgłoszenia reakcji niepożądanej na środek leczniczy

Proszę skorzystać z tego formularza, jeśli chcesz zgłosić podejrzenie działania niepożądanego leku dotyczącego produktów leczniczych Sopharma. Przedstawione informacje mają ogromne znaczenie dla wykrywania nieznanych, niepożądanych reakcji na nasze produkty lecznicze.
Nie wahaj się wysłać raportu, nawet jeśli nie masz wszystkich wymaganych danych do wypełnienia formularza!
Twoje dane kontaktowe zostaną wykorzystane w następujących przypadkach/sytuacjach: jeśli będziemy musieli poprosić o dalsze informacje; potwierdzić, że otrzymaliśmy raport; poinformować Cię o podjętych środkach; w celu przekazania opinii zwrotnej.
Zapewniamy, że dane osobowe reportera/pacjenta będą traktowane zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych.
Adres:
Sopharma AD, Dyrekcja ds. Regulacji i Zarządzania Jakością, Departament Bezpieczeństwa Leków,
3 Kliment Ohridski Blvd., 1797 Sofia, Bułgaria
Telefon: +359 2 405 7413;
Faks: +359 2 974 3759;
E-mail: safety@sopharma.bg

Dane o osobie przekazującej informacje

Dane o pacjencie

Podejrzany lek

Działanie niepożądane